Folkehelse i 1925

Tabellen i figur 26.2. dokumenterer dødeligheten – vi ser at den innstilte seg på et nivå rundt 11 pro mille. Det er et nivå som dette som regnes som typisk for det nye samfunn, den «nye normalen», og slik har det vært siden.

Gå tilbake til kapittel 15 om systematikken i vurdering av sykelighet og dødelighet. Dødeligheten, slik den går fram av figurene 3.1 og 26.1 og av tabellen i figur 26.2 forteller bare indirekte noe om folkehelsen. Her presenteres bare tallene for avgang ved død – uansett på hvilken måte.

Bildet som går fram av tabellen i figur 26.3 er annerledes og vesentlig mer informativt. Her ser vi dødsårsakene. I figur 15.2. er dette «boksen» dødsfall/ diagnostisert sykelighet – dvs. tallene gir uttrykk for helsemyndighetenes beskrivelse av situasjonen. Tabellen sier imidlertid ingenting om hvordan befolkningen opplevde sykeligheten og heller ikke noe om den tallmessige forekomsten av tilfelle som man oppsøkte lege for, eventuelt som man ikke valgte å bry legen med. Dette preget folks hverdag, men vi har oftest, og især for eldre tid, få tall om dette. Primærhelsetjenesten, især primærlegenes arbeid, utgjorde – og utgjør – den største delen av norsk helsetjeneste. Det er derfor et spesielt paradoks at det stort sett mangler skikkelig tallmessig oversikt over dette før i 1950-årene, med legen Bent Guttorm Bentsens (1926–2008) praksisregistrering.* Bentsen BG. Illness and general practice. Oslo – Bergen – Tromsø, Universitetsforlaget, 1970; Sandvik H, Hunskår S. Professor Bent Guttorm Bentsen og hans refuserte doktoravhandling frå 1966. Michael 2025; 22: 379-391. Vi får derfor for tiden forut tolke den informasjonen vi har. Medisinalberetningens tallrike detaljtabeller inneholder blant annet fordeling på alder og kjønn.* Norges offisielle statistikk 60: Sundhedstilstanden og medisinalforholdene 1925. 73de årgang Oslo: Det. statistiske sentralbyrå, 1928.

For dødelighetsstatistikken drøfter medisinalberetningen om det kan være by/landforskjeller for selve diagnostiseringen, ettersom andelen dødsfall som ikke var registrert av lege, tradisjonelt var større på landet. Men på landsbasis var i 1925 97,3% av dødsfallene registrert av en lege, så en eventuell feil her tillegges ikke særlig vekt. Da kan vi konkludere at den samlede dødeligheten i byene var litt større enn på landet.

Den uspesifikke diagnosen «alderdomssvakhet» ble åpenbart brukt oftere i landdistriktene enn i byene. Kanskje gjenspeiler dette at død «mett av dage» uten at det var så godt å si hva som forårsaket den endelige avslutningen, simpelthen forekom hyppigere i bygde-Norge? Det vet vi lite eksakt om.

Tuberkulose dominerte både i by og bygd. Kreft har også høye tall, og vi merker oss at Oslo hadde påfallende mange kreftdødsfall.

Fødsler i 1925

Når det gjelder fødselstallene, er det mest instruktivt å se på figur 3.1, for der er det slående hvor raskt kurven var synkende. (Figur 26.1. er et forstørret utsnitt av den store figuren i 3.1.)

Vi ser hvor bratt fødselstallene falt i 1920-årene. Rundt 1920 var det riktignok en babyboom. Verdenskrigen var over og framtiden så lysere ut, men i årene som fulgte la befolkningen åpenbart bånd på seg og fødselstallene falt. Og i 1930-årene ble de virkelig bekymringsfullt lave. Den norske befolkningen kunne ikke vedlikeholde folketallet, ennsi vokse, med så få fødsler. Hver kvinne i fruktbar alder bør ha 2,1 barn hvis det skal bli balanse. Tallet sank forbi denne grensen i årene rundt 1925. Hundre år senere, rundt 2025, er fruktbarheten igjen lav og tangerer tallet 1,4.

Hva hadde hendt? Folketallet økte likevel, men det var fordi dødeligheten gikk ned. Veksten ble en akkumulering av folk som allerede var født. Det er biologiske grenser for hvor mange år denne kompensasjonen kan vare. Etter den annen verdenskrig kom det igjen en babyboom og fødselstallene holdt seg lenge ganske høye. Dette til sammenlikning med det ellers nokså sammenliknbare svenske samfunnet – demografen Lars Østby spissformulerer situasjonen slik: Flest innvandrere i Sverige, flest barn i Norge.* Østby L. 100 års ensomhet? Norge og Sverige 1905-2005. Flest innvandrere i Sverige, flest barn i Norge. Oslo: Statistisk sentralbyrå, 2005. I Norge var det først i siste del av 1900-tallet at innvandring kom inn som en utjevnende faktor i folkeveksten.

Spanskesyken

1920-årene, det nye tiåret da verden samlet seg etter den store krigen og mye skjedde på nesten alle samfunnets felter, hadde en uhyggelig og dramatisk opptakt i årene like før – en pandemi. Sykdommen var en sterkt smittsom type influensa som oppsto i 1918. Den spredte seg over hele jordkloden.* Borza T. Spanskesyken i Norge 1918-19. Tidsskrift for Den norske legeforening 2001;121:3551-3554; . Mamelund S-E, Shelley-Egan C, Rogeberg O. The association between socioeconomic status and pandemic influenza, PLoS ONE, 2021; 16 (9): e0244346. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244346; Mamelund S-E. 1918 pandemic morbidity: The first wave hits the poor, the second wave hits the rich. Influenza and other respiratory viruses 2018; 12 (3): 305-306; Mamelund S-E. Spanskesyken rammet sosialt skjevt. Samfunnsspeilet 2005/1, Oslo: Statistisk sentralbyrå, 2005. Det regnes at minst en tredel av befolkningen i verden ble smittet. 50–100 millioner mennesker døde som følge av sykdommen, herav 13–15 000 i Norge.

Sykdommen ble kalt spanskesyken, ikke fordi den rammet Spania mer enn andre land, men fordi det fortsatt var krig da pandemien begynte. Opplysninger om epidemier var av militær betydning og ble ikke offentliggjort. Store troppestyrker ble blant annet overført fra USA til Europa og antas å ha bidratt til spredningen. Spania var nøytralt og hadde ikke behov for å legge lokk på informasjonen – derav navnet spanskesyken.

I Norge var mortaliteten av spanskesyken ca. 6 per tusen innbyggere. På isolerte steder i Finnmark som Kistrand, Karasjok og Lebesby var mortaliteten vesentlig høyere, nemlig 21–26 promille. Dette kan skyldes manglende immunitet etter annen influensasmitte, men også genetiske forhold hos befolkningen, dadet her var mange samer og kvener. Det kan også ha vært genetiske forhold hos viruset som spilte inn. Letaliteten av spanskesyken, altså andelen som døde av dem som var blitt smittet, lå mellom 11 og 13 promille. Det regnes at ca. én million nordmenn ble smittet. Sykdomsbelastningen i samfunnet var derfor stor, selv om de mange og skremmende dødsfallene blant de syke var få i forhold til smittetrykket.

Det var tre bølger av spanskesyken i Norge. Den første kom sommeren 1918, den andre samme høst og den tredje vinteren 1918–1919. Høstepidemien var verst.

Som påpekt av Mamelund hadde sykdommen en klar sosial gradient. De som hadde det dårligst, ble hardest rammet. Det var især unge voksne som ble syke og døde. Dette gjorde at spanskesyken også fikk demografisk betydning, i tillegg til andre sosiale konsekvenser.

Man kan undres over at sykdomsstatistikken opererer med så mange omtrentlige tall vedrørende spanskesyken. Det er flere forklaringer på det. En er selve sykdommens karakter. Alle som har hatt influensa, og det er de aller fleste som har levd en stund, vil vite at symptomene kan være meget uspesifikke, og at fellesnevneren er at man føler seg skikkelig syk. Vi befinner oss i det subjektive feltet opplevd sykelighet i systematikken i figur 15.2. Der er det som regel vanskelig å finne nøyaktige tall.

Dessuten var sykdommen ofte fulgt av følgetilstander som f. eks. bakteriell lungebetennelse, der relasjonen til virussmitten var usikker. En nevrologisk sykdom som var regnet som en senfølge av spanskesyken, enten som en form for sovesyke, eller i form av en snikende encephalitis lethargica med langvarige Parkinsonsymptomer, viser seg i ettertid kanskje å ha vært en separat, parallell pandemi. Sosialt og menneskelig sett spilte findiagnostikken liten rolle for dem som ble rammet, følgesykdommene var uansett en tilleggsbyrde i en vanskelig tid.

Spesifikk behandling for spanskesyke fantes ikke. Man måtte nøye seg med å døyve symptomene. Man prøvde alt. Det var ganske spektakulært at myndighetene i brennevinsforbudstiden 1916–1927 lempet på prinsippene og lot leger skrive ut resept på konjakk – kanskje kunne det hjelpe?

Samspillet mellom spanskesyken og andre sykdommer har også betydning for vår vurdering av det historiske bildet. Tuberkulose gjorde at mange hadde lite motstandskraft når en tilleggsinfeksjon meldte seg. Det samme gjaldt ved dårlig ernæringstilstand. Vi forstår at annen sykelighet og dårlige sosiale forhold hadde en selvstendig betydning som helserisiko også under spanskesyken.

Edvard Munch (1863–1944) fikk spanskesyken rundt nyttår 1918/1919.

Da malte han flere bilder av seg selv som syk. Bildet som vises som figur 26.4. er blitt ikonisk, men det finnes flere bilder som viser viser at han åpenbart var ganske medtatt.* Klafstad J, Hem E. Edvard Munch og spanskesyken, Tidsskrift for Den norske legeforening 2010; 130: 2034.2035. doi; 10.4045/tidsskr.09.1506

1920-årene var en motsetningenes tid. Selv om Norge hadde stått utenfor verdenskrigen, hadde det likevel vært vanskelige tider. Kunne bekymringene erstattes av optimisme? Sosialt hadde vi en arbeiderbevegelse som etter hvert fant sin form og hadde ny og gammel industri, både i storbyene og distriktene, som sin viktigste forankring.

By og land hadde tradisjonelt ulike syn på veien videre, og det gjaldt også nå. Samtidig vokste en urban middelklasse fram med sine interesser.

De glade 20-årene – men hvor glade?

På den kulturelle fronten ble gamle normer utfordret av en ny vilje til frihet nettopp fra tradisjonsbåndene. I etterkrigstidens moteverden krøp skjørtelengden oppover og på dansegulvene svingte man seg viltert og løssluppent etter den stadig mer populære musikkformen jazz. Eksempel: Den meget produktive, unge pianisten og komponisten Kristian Hauger (1905–1977) slo til ved en jazzkonkurranse i 1927 med melodien Charleston i Grukkedalen. Han fikk riktignok bare annen premie, men hans melodi ble en landeplage som kunne høres fra sveivegrammofoner på strender, i påskefjellhytter og de tusen hjem. Og det ble danset charleston.

Festen gikk riktignok mange steder i tjueårene, men kanskje litt annerledes enn før? Et paradoks: Kast et blikk på kurven over det samlede alkoholforbruket (figur 18.2) – i disse årene lå forbruket på et historisk lavt nivå.

I USA var samfunnsutviklingen tilsvarende preget av oppgang og optimisme i flere lag av folket. «The roaring twenties» ble tiden kalt, men euforien fikk en brå slutt ved børskrakket i 1929. Når «roaring twenties» blir oversatt til norsk med «glade tjueår» og er gått inn i historien som sådanne, er det trolig noe som skurrer både for USA og Norge.

Medisinalberetningene som sannhetsvitne

Medisinalberetningen for 1925 er en tykk bok, redigert etter samme mal som 73 årganger før den. Den inneholder først en samlet oversikt over helseforholdene i riket. Denne innledende delen forteller om helsemyndighetenes sykdomsoppfatning, for å holde oss til terminologien i den systematikken vi har beskrevet i kapittel 15. Her er blant annet geografiske forhold avveid mot hverandre. Annen del av medisinalberetningen er et detaljert tabellverk som dokumenterer teksten.

Det geografiske grunnlagsmaterialet presenteres i siste del, som er de fylkesvise beretningene. De representerer for så vidt også helsemyndighetenes sykdomsoppfatning, men de bringer også utdrag fra de beretningene som er kommet inn fra de enkelte distriktslegene. Dette er helsepersonellets sykdomsoppfatning, som ikke nødvendig faller sammen med de overordnede nivåenes vurderinger, og sannsynligvis heller ikke alltid med lekfolks sykdomsoppfatning, men de har ikke har noen stemme her. Når man leser helsestatistikk og tekster om helse for å gjøre sammenlikninger på langs eller på tvers, bør man ha klart for seg hvilken «skive» eller «boks» i figur 15.2 og figur 15.3 man befinner seg for å kunne sammenlikne.

Konklusjonene på nivået helsemyndighetenes sykdomsoppfatning er viktige og interessante fordi de danner premisser for overordnede myndigheters politikk og helsetiltak. Distriktslegenes beretninger er på et nivå nærmere grasrota og forteller mer om hvordan folk egentlig hadde det. Lekfolks oppfatninger om helse og sykdom, forebyggende tiltak m.v. må gjerne studeres indirekte på grunn av mangel på systematiske kilder. Men i et land med et sterkt kommunalt selvstyre, som i Norge, materialiserer lekmannsoppfatningene seg blant annet i kommunestyrevedtakene, gjennom viljen til å prioritere offentlige midler til helseformål. Budsjettall taler.

Bla tilbake til kurvene over spedbarndødeligheten, figur 2.6. Legg merke til at det åpenbart skjedde noe i tiden 1930–40. Kurvene for by og land nærmer seg hverandre, og enkelte krysses. Spedbarndødelighet regnes som en god indikator for allmenn hygienisk standard. Forholdene bedres jevnt fra år til år overalt, både for by og land. Men i slutten av mellomkrigstiden «tar byene igjen» landdistriktene. Standarden, dvs. tidens standard, var blitt høyest i urbane strøk. Boligsituasjonen hadde en nøkkelrolle i dette, kanskje spesielt utbyggingen av vann og kloakk.

Innlagt vann og betryggende avløp var ikke bare en forebygging av vannbårne infeksjonssykdommer. Fordi det da ble anledning til generelt bedret kroppsvask, klesvask og husvask, var det også gunstig for å forebygge andre sykdommer.

Utjevningen av dødeligheten er en av de siste utløperne av den demografiske transisjon. Derfor er helsehistorie, hygienehistorie og bygningshistorie ofte tre sider av samme sak. Medisinsk historie kan også bestå i studier av helserelaterte lover og forskrifter som egentlig gjelder noe helt annet.

Før utjevningen

Medisinalberetningen for 1925 inneholder beskrivelser fra hele landet – byer, tettsteder og grisgrendte strøk. Forskjellene er fortsatt påfallende. Vi ser for oss storbyene i «the roaring twenties», men hvor stor var den sosialhygieniske avstanden mellom de enkelte miljøene? Eksempel: Det oppgis at boligsituasjonen i Bergen var mindre god, begrunnet med at leilighetene var altfor små. 61% var på ett til to værelser. Dette skyldtes blant annet at kommunen hadde engasjert seg i å bygge slike leiligheter. Det så ut til at denne type boligbygging ville bli redusert, og at det ville bli en større andel mer romslige boliger. Men det var altså blitt nybygd uegnede boliger.

Som eksempler på by/land-forhold på samme tid, la oss se på to sammenliknbare, ganske bynære distrikter:

Kummerlig på Karlsøy

Karlsøy kommune ligger nord for Tromsø og omfatter mange store og små øyer med høye fjell og spredt bebyggelse. Siden 1988 er det veiforbindelse til de viktigste tettstedene via en undersjøisk tunnel, men også tidligere var atkomsten til Tromsø grei. Man brukte båt. I medisinalberetningen for 1925 framstilles forholdene i Tromsø by i positive vendinger, mens distriktslegen i Karlsøy, Endre Haugen (1895–1952) som arbeidet i dette nærliggende distriktet i årene 1922–1928, hadde en nokså annerledes fortelling om forholdene der, les teksten i figur 26.5. Tatt i betraktning av at Karlsøy ikke var noe avsidesliggende sted, er det påfallende hvor dårlig hygienen var i en tid da man både hadde kunnskaper om smittemekanismer og kunnskaper om hvordan forholdene var, kunne være – eller faktisk var andre steder. Smittesykdommene var hyppige, men de lot seg nå gjøre noe med, først og fremst forebyggende. Men også negative forhold kan sitte fast i tradisjoner.

Driftige Sunnmøre?

Sunnmøre er et kystområde som er sammenliknelig med områdene rundt Tromsø. Der ligger Sande kommune, med Larsnes på Gurskøya som administrasjonssenter. I 1925 hadde folk også her nærhet til urbaniserte områder, spesielt til Ålesund som var blitt gjenoppbygd i moderne stil etter bybrannen i 1904. Men Osvald Silseth (1895–1933), distriktslege i 1924–1927 i Sande kommune, kunne likevel berette slik vi leser i figur 26.6. fra medisinalberetningen for 1925.

Forskjeller som besto

En nærliggende konklusjon når man leser medisinalberetningen for 1925, er at her var det fortsatt store forskjeller. Det gjelder for hele landet. Mange av disse forskjellene skyldtes en inngrodd livsstil, en endringsvegring og en treghet. Dette er en utviklingsfaktor vi har omtalt tidligere i boka og kalt sedvane. Sedvane er vanskelig å forandre. Det var derfor også på denne tiden klart at et effektivt forebyggende helsearbeid måtte bestå i å legge vekt på helseopplysning og å sørge for at forebyggende tiltak ble gjennomført.

Dette kunne være alt fra offentlig helserådsarbeid til avsynging av Margrethe Munthes (1860–1931) barnesanger. Eller skolehelsetjeneste og skolemåltid for barna og bedriftshelsetjeneste og helsekontroll for de voksne. 1920-årene var den sosialhygieniske tenkningens tid. Og i 1929 ble Statens Institutt for Folkehelse opprettet i Oslo, en viktig støttespiller og faglig overbygning for grupperettet medisin – men det er en historie for seg selv.* Nylenna M, Larsen Ø. Folkehelseinstituttet nå – og før. Michael 2019; 16: 36-52.

Medisin og helsevesen i endring

Vi har sett hvordan sykehusvesenet hadde vokst seg fram. Både i Norge og i utlandet utviklet også den medisinske vitenskap seg. Medisinen fikk bedre muligheter. Og sykdom der man trengte faglig assistanse, ble mer og mer et anliggende ikke først og fremst mellom en pasient og en lege, men mellom den syke og et system – helsevesenet.

Fordi mye av helsetjenesten, især utenfor sykehus, likevel var basert på legekontakter – kontakter som i hovedsak foregikk mellom den syke og legen som enkeltperson. Da er kommunikasjonen mellom de to viktig. I 1920-årene hadde den økende teknifiseringen av medisinen allerede tatt til. Eksempel: For de mange lungepasientene i tuberkulosens tid ble det da tatt røntgenbilder. Maleren Finn Faaborg (1902–1995) har en bitende kommentar til dette i bildet Lungespesialisten fra 1936. (Figur 26.8). Det er der røntgenbildene legen forholder seg til, ikke pasienten.

Og folkehelsen, befolkningens helsetilstand som sådan, ble stadig mer forvaltet sykelighet, kfr. kapittel 15, fordi livets mange direkte og indirekte helsefremmende og helseskadelige faktorer i stadig større grad ble styrt av andre enn enkeltindividet selv.

Folkehelsen og folkedypet

Den tekniske utviklingen ga også ny næring til et gammelt marked – det vi nå kaller alternativ medisin, noe som i sin funksjon må ansees som en videreutvikling og tilpasning av folkemedisinen. Vi har allerede vært inne på hvordan dette har vært en folkelig understrøm med ulik tilknytning til tidens fagmedisin, der kravene til dokumentert effekt har vært et diskusjonstema. Ønsket om «å prøve alt» har dessuten nesten alltid vært forsøkt utnyttet kommersielt. Nye tekniske landevinninger har derfor ofte gitt seg nedslag i befolkningens helsebekymringer.

Et eksempel: Alt som hadde med elektrisitet å gjøre, hadde en spesiell dragning da dette var nytt. Elektrisiteten måtte kunne brukes i behandlingsøyemed på ulike måter – helt fra 1896 hadde man hørt om at kreft var blitt behandlet med røntgenstråler når et katodestrålerør ble satt under spenning. Kanskje kunne til og med drømmen om evig ungdom, eventuelt om å vende tilbake til de forgangne unge år, oppfylles ved hjelp av elektrisk strøm? I så fall kunne man anskaffe instrumentet i figur 26.9.* Larsen Ø. Evig ungdom? Tidsskrift for den norske lægeforening 1988; 108: forside og side V.

Oppfinneren, en Mr. Overbeck, hadde en teori om at kroppen var en elektrisk fabrikk. Når vi blir eldre, skyldes aldersforandringene at vi produserer mindre elektrisitet enn det som er nødvendig for å opprettholde funksjonen. Dette problemet kan løses ved å bruke Overbeck’s rejuvenator. Apparatet hadde et katodestrålerør, og når strømmen ble slått på, simpelthen måtte det blå lyset og den durende lyden ha virkning! Medfølgende bilder av oppfinnerens egen forvandlig fra gammel til ung måtte være bevis nok.

«Roaring twenties?»

I den allmenne Norgeshistorien fortelles om motsetninger langs flere akser. For helsehistorien kan det hende at en av de viktigste går mellom individet i sitt eget miljø på den ene siden og livet i det offentlige fellesskapet på den andre. Ulik sans for fellesskapet er innebygd i de andre motsetningene. Både for forebyggende helsearbeid og for helseomsorg viste felleskapsløsninger seg å være stadig mer nødvendige. Prosessene fram mot velferdssamfunnet var i gang i mellomkrigstiden, men moderne samfunn og «glade tjueår» gjaldt foreløpig langt fra for alle.